Гипервитаминоз B12

На основе публикации Zulfiqar AA, Andres E, Villalba NL Hipervitaminosis B12. Nuestra experiencia y una revision. Medicina (Buenos Aires) 2019; Vol 79, №5: 391-396.

Высокий уровень витамина B12 или кобаламина, также называемый гипервитаминозом B12, часто недооценивается. Данная патология приводит ко многим аномалиям и последующим заболеваниям: солидные новообразования (первичные или метастатические), острые или хронические гематологические нарушения, заболевания печени, моноклональная гаммопатию, почечная недостаточность. Реже гипервитаминоз витамина B12 связан с избыточным потреблением кобаламина, воспалительными или аутоиммунными заболеваниями и преходящими гематологическими нарушениями (нейтрофилия и эозинофилия).

Гипервитаминоз и дефицит витамина B12 часто обнаруживается у пожилых людей. Фактически, гипервитаминоз B12 встречается чаще, чем его дефицит, и по мнению некоторых авторов в клинической практике обнаруживается случайно. Последние научные работы показывают, что ранняя диагностика может быть решающей в прогнозе многих тяжелых заболевания.

Метаболизм витамина B12

Витамин B12 (кобаламин) – важный микроэлемент, который играет фундаментальную роль в делении клеток и их метаболизме. Он всасывается в тонком кишечнике, где комплекс витамин B12-внутренний фактор связывается с рецептором кубилином. Источник витамина B12 экзогенный и преобладающе животного происхождения. В настоящее время считается, что суточная доза рекомендованного В12 может быть недостаточной для обеспечения геномной стабильности. Для достижения концентрации в плазме 400 пг/мл, что было бы наиболее подходящим, может потребоваться ежедневная доза 7 мкг кобаламина в день.

Диссоциация белка переносчика витамина B12 под действием желудочной кислоты и секреции поджелудочной железы, является важным условием для его последующего связывания с внутренним фактором, секретируемым париетальными клетками желудка. Затем витаминный комплекс B12-внутренний фактор достигает терминального отдела подвздошной кишки, где витамин B12 окончательно усваивается. Транспорт в кровь, а также ее поглощение печенью и тканями, требует наличие транскобаламина (TCB). Витамин B12 циркулирует в плазме в комплексе с TCB и гаптокоррином (HC). Хранение витамина B12 в печени опосредуется эндотелиальными клетками и рецепторами TCB II, находящимися в гепатоцитах. TCB насыщенный витамином B12 (голо-TCB) переносит от 6 до 20% циркулирующего витамина B12.

Обнаружение гипервитаминоза у пациентов

В ретроспективных исследованиях избыточные концентрации витамина B12 обнаруживаются у 12% пациентов, при том, что дефицит выявляется в 10% случаев. В гериатрических отделениях около 25% пациентов старше 65 лет имеют высокий уровень витамина B12. При этом, дефицит В12 был обнаружен всего у 5,3% пациентов.

Среди пациентов с гипервитаминозом солидные новообразования обнаружены у 33%, а метастазирование у 10%. Гематологические заболевания описаны для 25%, аутоиммунные и ревматоидные – у 17%. Почечная недостаточность присутствовала в 42% процентах случаев, а заболевание печени у 50%.

Таким образом, можно говорить о достоверной связи между гипервитаминозом В12 и рядом заболеваний у пожилых людей..

Этиологический профиль гипервитаминоза B12

Солидные новообразования

Связь между гипервитаминозом В12 и солидными новообразованиями была продемонстрирована Carmel et al. в 1975 г. и 1977 год, когда был определен уровень витамина B12 и его транспортных белков в популяции из 139 пациентов при злокачественных образованиях: гепатокарцинома и опухоли печени, груди, толстой кишки, желудка и поджелудочной железы. В ретроспективном исследовании Chiche et al. приблизительно 40% пациентов имели новообразования, большинство из которых не были диагностированы и пролечены до госпитализации, 80% случаев из них были в неметастатической стадии. Высокий уровень кобаламина в солидных опухолях связывали с его избыточным синтезом опухолью или вторичным увеличением кобалофинина в ответ на гиперлейкоцитоз.

Избыток кобаламина также был описан в литературе как потенциальный маркер опухолей с плохим прогностическим признаком. В соответствии с этим, некоторые исследователи считают, что витамин B12 следует включить в процесс приема решения в лечении рака, особенно у пациентов с тяжелым заболеванием или у тех при хронических заболеваниях. Это прогностическое значение Витамин B12 описано Geissbühler et al. В этом смысле BCI (B12 x C-реактивный белок) представляет собой надежный предиктор смертности от опухолей в паллиативной ситуации.

Острые и хронические заболевания печени

Связь между высоким уровнем витамина B12, острыми и хроническими заболеваниями печени описаны в литературе. В случае острого заболевания печени, распространенность гипервитаминоза B12 составляет около до 25-40%. Употребление алкоголя также влияет на высокий уровень кобаламина, даже в отсутствие явных заболеваний печени.

Как показало исследование BDOSE, алкоголизм (с или без изменений печени) и рак были наиболее частыми причинами гипервитаминоза B12.

Dou et al. определили, что кобаламин является предиктором тяжести и смертности через три месяца у пациентов с обострениями хронических заболеваний печени и уровнями В12 более 1200 пг/мл. В исследовании было установлено, что у 31% пациентов с гипервитаминозом B12 обнаруживаются неопухолевые процессы в печени: 80% хронических заболеваний печени и 25% цирроз.

Аутоиммунные воспалительные заболевания

В литературе описаны многочисленные случаи гипервитаминоза B12 у пациентов с воспалительным аутоиммунным заболеванием. Вот некоторые из них: Болезнь Гоше, системная красная волчанка и болезнь Стилла.

Почечная недостаточность

Связь между почечной недостаточностью и гипервитаминозом B12 до конца не доказана. Однако ряд исследований утверждает наличие взаимосвязи между уровнями кобаламина и острой почечной недостаточностью у пожилых людей.

Чрезмерное потребление кобаламина

Случаи гипервитаминоза описаны в литературе у занимающихся самолечением пациентов витаминными комплексами, которые включали кобаламин. Хотя такие случаи довольно редки.

Клинический парадокс

Дефицит витамина B12 может быть парадоксальным образом связан с повышением уровня витамина B12 и это объясняет, почему термин гипервитаминемия был бы более подходящим, чем гипервитаминоз. Этот функциональный дефицит относится к качественным отклонениям, связанным с усвоением и обработкой тканей кобаламином. Эти ситуации могут быть обнаружены в случаях лейкемии, хронических миелоидных заболеваний, а также при некоторых врожденных и наследственных заболеваниях. Были продемонстрированы клинические проявления у пациентов с миелопролиферативными синдромами, связанные с дефицитом кобаламина в тканях при его повышенном уровне в сыворотке крови. При оценке функционального дефицита витамина B12 следует дополнительно определять уровни гомоцистеина и метилмалоновой кислоты.

Заключение

Таким образом, следует систематически подходить к оценке пониженного и повышенного уровня кобаламина в сыворотке, в особенности у гериатрических пациентов. Высокий уровень витамина B12 является ранним маркером в диагностике ряда тяжелых синдромов, а также потенциальным предиктором смертности в гериатрических отделениях.

Библиография

1. Zulfiqar AA, Andres E, Villalba NL Hipervitaminosis B12. Nuestra experiencia y una revision. Medicina (Buenos Aires) 2019; Vol 79, №5: 391-396.
2. Andrès E, Serraj K, Zhu J, Vermorken AJM. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM 2013; 106: 505-15.
3. Chiche L, Jean R, Romain F, et al. Implications cliniques de la découverte d’une hypervitaminémie B12 en médecine interne. Rev Médecine Interne 2008; 29: 187-94.
4. Chiche L, Mancini J, Arlet J-B. Hypervitaminémies B12 en médecine interne: résultats de l’étude BDOSE. Rev Médecine Interne 2009; 30: S377.
5. Solomon LR. Disorders of cobalamin (vitamin B12) metabolism: emerging concepts in pathophysiology, diagnosis and treatment. Blood Rev 2007; 21: 113-30.
6. Andres E, Vidal-Alaball J, Federici L, Loukili NH, Zimmer J, Kaltenbach G. Clinical aspects of cobalamin deficiency in elderly patients. Epidemiology, causes, clinical manifestations, and treatment with special focus on oral cobalamin therapy. Eur J Intern Med 2007; 18: 456-62.
7. Brah S, Chiche L, Mancini J, Meunier B, Arlet JB. Characteristics of patients admitted to internal medicine departments with high serum cobalamin levels: Results from a prospective cohort study. Eur J Intern Med 2014; 25: e57-8.
8. Zulfiqar AA, Sebaux A, Drame M, Pennaforte JL, Novella J.L, Andres E. Hypervitaminemia B12 in elderly patients: Frequency and nature of the associated or linked conditions. Preliminary results of a study in 190 patients. Eur J Intern Med 2015; 26: e63-4
9. Carmel R. Extreme elevation of serum transcobalamin I in patients with metastatic cancer. N Engl J Med 1975; 292: 282-4.
10. Carmel R, Eisenberg L. Serum vitamin B12 and transcobalamin abnormalities in patients with cancer. Cancer 1977; 40: 1348-53.
11. Geissbühler P, Mermillod B, Rapin C-H. Elevated serum vitamin B12 levels associated with CRP as a predictive factor of mortality in palliative care cancer patients: A prospective study over five years. J Pain Symptom Manage 2000; 20: 93-103.
12. Carmel R, Hollander D. Extreme elevation of transcobalamin II levels in multiple myeloma and other disorders. Blood 1978; 51: 1057-63.
13. Dou J, Xu W, Ye B, Zhang Y, Mao W. Serum vitamin B12 levels as indicators of disease severity and mortality of patients with acute-on-chronic liver failure. Clin Chim Acta 2012; 413: 1809-12.
14. Zulfiqar AA, El Adli A, Doucet J, Kadri N, Andres E. Hypervitaminia B12: A Useful Additional Biomarker for the Diagnosis and Monitoring of Liver Diseases. J Blood Disord Transfus 2016; 7: 362.